Posudek ozdravotní způsobilosti k práci

Název školy

 

IČO …………………

 

 

POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI

Druh preventivní lékařské prohlídky

Vstupní

Periodická, řadová

Mimořádná

Výstupní

 

Profese, činnost :

 

Příjmení, jméno zaměstnance (fyzické osoby)

 

Datum narození

Zdravotní pojišťovna

Sdělení zaměstnavatele :

Ve výše označené profesi, činnosti jde o následující zdravotní rizika /označte kroužkem/ :

• práce ve výškách nad 1,5 m                                   práce ve výšce nad 10 m
• rizikové a jiné jim podobné práce – rizikový faktor/kategorie: hluk(3), vibrace (3), prach (2), záření(2), svářecí dýmy (2) – nehodící se škrtněte,
• obsluha tlakových nádob stabilních a kotlů na plynná paliva
• práce na elektrických zařízeních,
• práce ve výškách,
• řízení motorového vozidla
• svařování – plamenem, elektrickým obloukem
• práce s většími nároky na psychiku – noční práce
• práce se zobrazovacími jednotkami
• práce u strojů : ruční brusky, obráběcí stroje na kovy, pákové nůžky,    ………………
• zacházení s chemickými látkami a přípravky
• práce vykonávaná  :   trvale ve stoje                        trvale v sedě
• s trvalou zátěží páteře
• se zdviháním břemen o hmotnosti : občasně …… kg    často ……. Kg
• obsluha zdvihacích zařízení – práce jeřábníka a vazače
• výkopové práce
• montáž a demontáž pomocných konstrukcí - lešení
• a jiné dále uvedené práce : obsluha motorových pil, vyžínačů trávy, práce s pneumatických nářadím,

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Závěr preventivní prohlídky  :

A.  Schopen bez omezení

B. Schopen s omezením : ………………….

C. Neschopen

D. Dlouhodobě nezpůsobilý pro výkon práce

 

V ………….. dne ………….

Razítko a podpis lékaře

Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona      č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy byl posuzované osobě doručen. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, které lékařský posudek vydalo, nebo lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení svým jménem.

Posuzovaná osoba převzala lékařský posudek do vlastních rukou dne ………………………….

 

podpis posuzované osoby

Zaměstnavatel lékařský posudek převzal dne …………………..

podpis osoby oprávněné k převzetí